身体状况检视表
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MY005530
为了正确规划您的身体状态,烦请据实填写所有表格,专员会立即与您联络,谢谢您!
姓名:
性别
:
先生
小姐
婚姻:
未婚
已婚
其他
出生日期:
(例;年/月/日)
住址:
邮递区号
:
地址
:
联络电话:
市话:
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联络时间
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08:00
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不限
到
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24:00
不限
最佳联络时间:
(例;晚上8点)
*为了避免打扰您不方便的时间,请务必填写『最佳联络时间』,如有其他特别因素请于备注栏注明,谢谢!
E -MAIL :
目前工作
:
在学
在职
待业
现役军人
家庭主妇
其他
工作时间
:
(例;早上9点~下午5点)
身高
:
公分
体重
:
公斤
三餐是否正常?
正常
还好
不正常
最常那一餐没吃?
早餐
午餐
晚餐
都有吃
有吃宵夜的习惯
吗?
有
没有
偶尔
最喜欢喝哪一类饮料?
白开水
加工饮料,如:红茶.珍奶.咖啡.汽水.可乐
每天喝多少白开水
?
( 小瓶矿泉水=500cc )
不喝白开水
觉得自己肠胃功能好吗?
很好
不好
还好
不知道
吃什么会过敏
?
无
有
:
常运动吗?
常常
还好
很少运动
完全不运动
常吃油腻、油炸食物吗?
常常
偶尔
不吃
您的工作会轮班日夜颠倒吗?
不会
会
会轮班,但不会日夜颠倒。
您的工作属于:
轻度工作(
如内勤人员、秘书等长时间久坐型的人 span>
)
中度工作(如家庭主妇、老师、 推销员、实验室工作者
,
需长期站着
)
重度工作(如建筑 或搬运工人、运动员、跳舞)
学生
现役军人or职业军人
目前待业中
其他:
有没有以下病症
?
糖尿病
心脏病
高血压
低血压
B型肝炎
静脉曲张
高血脂
脑神经衰弱(健忘.注意力不集中)
心悸
便秘
失眠
气喘
痛风
消化不良
偏头痛
习惯性头痛
关节炎
皮肤过敏
食物过敏
鼻子过敏
容易拉肚子 其他︰
有使用过贺宝芙产品吗
?
无
有:多久前
,使用过哪些产品?
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增重
减重 ,几公斤:
标准体重计算小帮手
我想(减重/增重)的决心有几分?
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10 /分
每个月的预算
:
RM500以下
RM500~ RM800
RM800~ RM1000
RM1000以上
视需要而定
不限
*以上预算只提供我们在帮您规划时的考量,实际的费用还是要依照身体状况与您想达到目标的速度来规划。
其他备注: