身体状况检视表

您所输入的服务码：MY005530
为了正确规划您的身体状态，烦请据实填写所有表格，专员会立即与您联络，谢谢您！

　
姓名：         性别：         婚姻：
出生日期： (例；年/月/日)
住址： 邮递区号：   地址：
联络电话： 市话：   手机：   
＊请务必留下联络电话，否则我们无法联络您，谢谢合作！
 联络时间： 到       最佳联络时间： (例；晚上8点)
 ＊为了避免打扰您不方便的时间，请务必填写『最佳联络时间』，如有其他特别因素请于备注栏注明，谢谢！
E -MAIL ：           
目前工作： 在学  在职  待业   现役军人  家庭主妇   其他
工作时间： (例；早上9点~下午5点)
身高： 公分           体重：公斤
三餐是否正常？                         正常       还好    不正常
最常那一餐没吃？                     早餐       午餐    晚餐     都有吃
有吃宵夜的习惯吗？                 有           没有    偶尔
最喜欢喝哪一类饮料？             白开水  加工饮料，如：红茶.珍奶.咖啡.汽水.可乐
每天喝多少白开水？ ( 小瓶矿泉水=500cc )   不喝白开水
觉得自己肠胃功能好吗？        很好      不好     还好     不知道
吃什么会过敏？                           无          有：
常运动吗？                                   常常      还好     很少运动       完全不运动
常吃油腻、油炸食物吗？        常常      偶尔     不吃
您的工作会轮班日夜颠倒吗?  不会      会         会轮班，但不会日夜颠倒。
您的工作属于：
轻度工作（如内勤人员、秘书等长时间久坐型的人）
中度工作（如家庭主妇、老师、 推销员、实验室工作者，需长期站着）
重度工作（如建筑 或搬运工人、运动员、跳舞）
学生
现役军人or职业军人
目前待业中
其他：
有没有以下病症？
糖尿病    心脏病    高血压     低血压    B型肝炎 静脉曲张  高血脂  脑神经衰弱(健忘.注意力不集中)    
心悸         便秘        失眠         气喘        痛风        消化不良  偏头痛  习惯性头痛     关节炎 
皮肤过敏食物过敏鼻子过敏容易拉肚子     其他︰
有使用过贺宝芙产品吗？          无     有：多久前，使用过哪些产品？
您从何得知本站的？
我想要：                                       保持    增重    减重 ，几公斤：  标准体重计算小帮手
我想(减重/增重)的决心有几分？ 1    2    3    4    5    6    7    8    9    10  /分
每个月的预算：
＊以上预算只提供我们在帮您规划时的考量，实际的费用还是要依照身体状况与您想达到目标的速度来规划。
其他备注：